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《審判研究》第三人侵權情形下工傷保險追償問題探討

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第三人侵權情形下工傷保險追償問題探討

 

201171起施行的《社會保險法》第42條及2014820公布的《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》第8條,明確第三人侵權情形下工傷職工醫療費用賠償、補償的補充模式,即工傷職工不得享受雙份醫療費用,工傷保險基金先行支付醫療費用后,有權向第三人追償。由此,從法律層面確立了工傷保險基金的代位追償權。由于《社會保險法》和相關解釋并未對追償權作出細化規定,實踐中,對追償權行使的程序、范圍等方面存在一些模糊認識。本文主要對這一問題進行研究探討。

一、工傷保險補償與民事侵權賠償的區別

第三人侵權致職工工傷,涉及到工傷保險補償與民事侵權賠償,兩種權利在法律價值、責任主體、歸責原則、損害賠償或補償的范圍和標準等方面存在顯著差異。

法律價值不同。工傷保險是從雇主責任的基礎上發展起來的,是勞動者在工作中或法定的特殊情形下發生意外事故,或因職業性有害因素危害而負傷或患職業病、致殘、死亡時,對本人或其供養親屬給予物質幫助或經濟補償的一項社會強制保障制度。而民事侵權責任則是私人之間因侵權行為依法應當承擔民事賠償責任的一項法律制度,調節平等主體之間的法律關系。

責任主體不同。第三人侵權情況下的工傷,責任主體是第三人和用人單位,工傷職工可以要求第三人承擔民事侵權責任,也可以要求用人單位、工傷保險基金承擔補償責任。而在一般民事侵權情況下,責任主體只能是侵權人,特殊情況下也可以是侵權責任的替代承擔者。如未成年人侵權情況下,由其監護人承擔侵權責任。

歸責原則不同。工傷保險是社會保障制度的構成部分,適用無過錯責任原則。用人單位不論是否具有過錯,均應對工傷職工的工傷后果負責,依法予以補償。在特殊情形下,如職工在上下班途中因交通事故受傷,要求受傷職工在事故中須非本人主要責任受到傷害。而民事損害制度的歸責原則較為復雜,以過錯責任為原則,以無過錯責任為例外,兩者均無法適用時,可以適用公平責任。

賠償范圍不同。工傷保險是為了保障工傷職工的基本生活,具有補償之功能。因此,相較侵權賠償而言,其賠償標準較低,賠償范圍較窄。如工傷補償不予支付工傷職工的精神損害賠償,在醫療費用的使用方面,具有特殊的要求。而民事侵權賠償堅持損害填補原則,即使受害人的損失恢復到傷害前的狀況,其范圍較為寬泛。

二、工傷保險追償權的權利來源

201171起施行的《社會保險法》第42條規定,由于第三人的原因造成工傷,第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的,由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后,有權向第三人追償。筆者認為,該權利來源于工傷職工的民事賠償請求權,系民事賠償請求權的轉移。

首先,從相關法律規定上看,第三人對工傷職工具有當然的賠償責任。《侵權責任法》第2條規定,侵害民事權益,應當依照本法承擔侵權責任;第37條第2款規定,因第三人的行為造成他人損害的,由第三人承擔侵權責任……。《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第12條第2款規定,因用人單位以外的第三人侵權造成勞動者人身損害,賠償權利人請求第三人承擔民事賠償責任的,人民法院應予支持。從上述規定可以看出,第三人侵權造成工傷的,侵權人應當依法承擔民事賠償責任,這其中當然包括工傷職工的工傷醫療費用。

其次,從沖突的處理模式上看,第三人對工傷職工具有終局的賠償責任。在工傷保險與民事侵權存在沖突時,處理模式通常有以下幾種:一是選擇模式,即受害者只能在侵權行為損害賠償與工傷保險給付之間選擇其一,不存在兩種方式同時適用的情形;二是相加模式,受害者有獲得雙份賠償的權利,即一補一賠,對受害者的保護力度最大;三是取代模式,又稱替代模式,即受害者只能獲得工傷保險給付,而不能依據侵權行為法請求民事賠償;四是補充模式,受害者可同時主張侵權賠償和工傷補償,但其最終獲得的賠償或補償,不得超過其實際遭受之損害。

我國對于因第三人造成工傷的侵權賠償與工傷補償處理模式,散見于法律、司法解釋、人社部規章、地方性法規和規章中,既不成系統又相互矛盾。司法實踐中,有從相加模式向補充模式演變的過程。如2009227江蘇省高級人民法院發布的《關于在當前宏觀經濟形勢下妥善審理勞動爭議案件的指導意見》規定,對于勞動關系以外的第三人侵權造成勞動者人身損害,同時構成工傷的,如果勞動者已獲得侵權賠償,用人單位承擔的工傷保險責任中應扣除第三人已支付的醫療費、護理費、營養費、交通費、住院伙食補助費、殘疾輔助器具費和喪葬費等實際發生費用。用人單位先行支付工傷保險待遇的,可以在第三人應當承擔的賠償責任范圍內向第三人追償。改變了此前的相加模式201171日起施行的《社會保險法》第42條明確了工傷保險基金醫療費用的追償權,實際上明確了醫療費用單賠的原則。2014820公布的《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》第8條對此也作出了相應規定。實際上是選擇了相加模式兼有限補充模式,即除醫療費用外,其余項目為相加模式,工傷職工可以兼得。醫療費用補充模式下,工傷保險基金醫療費用先行支付,其實質是為保障工傷職工的權益,使其及時得到醫療救治,并不意味著工傷醫療費用支付主體的改變,屬于墊付性質。工傷職工向第三人主張賠償的請求權隨之轉移給工傷保險基金,屬于債權之轉移,工傷保險基金取得債權后即可向第三人主張追償。

三、工傷保險追償權行使的程序

工傷保險追償權的提起,應以工傷職工未能從第三人處獲得工傷醫療費用、工傷保險基金已先行支付醫療費用為前提,如工傷職工已從第三人處獲得工傷醫療費用,則不存在工傷保險基金先行支付醫療費用的問題。如工傷職工已從第三人處獲得工傷醫療費用,又在工傷保險基金報支了醫療費用,則工傷保險基金應要求工傷職工返還不當得利,退回已報支的工傷醫療費用。

在追償的程序上,應區分工傷職工有無提起訴訟,或是否正在提起訴訟,而適用不同的訴訟程序。

1.在工傷職工未提起訴訟的情形下,工傷保險基金追償訴訟程序的提起。《社會保險基金先行支付暫行辦法》第十二條規定,社保經辦機構依法先行支付工傷醫療費用后,有關部門確定了第三人責任的,應當要求第三人按照確定的責任大小依法償還先行支付數額中的相應部分。第三人逾期不償還的,社保經辦機構應當依法向人民法院提起訴訟。因此,在第三人主體明確、責任明確的情況下,工傷保險基金可以直接以第三人為被告,提起訴訟要求償還先行支付的醫療費用。需要說明的是,責任明確僅是責任相對明確,即第三人有可能應承擔責任,而不論應承擔責任的大小。如第三人確定不承擔責任,則工傷職工并無要求第三人民事賠償的權利,工傷保險基金當然不享有追償權。

2.在工傷職工已提起訴訟且訴訟正在進行的情形下,工傷保險基金追償訴訟程序的提起。在工傷職工起訴侵權人的情況下,如工傷保險基金未先行支付醫療費用,則工傷保險基金無須參與訴訟。在工傷保險基金已先行支付醫療費用的情況下,則工傷保險基金已取得代位追償權,此時的訴訟,已關系到工傷保險基金的權益。如工傷職工未將醫療費用列入訴訟標的范圍,則工傷保險基金可以單獨以侵權人為被告提起訴訟。由于訴訟標的屬于同一種類,人民法院既可以合并審理,也可以單獨審理。在工傷職工起訴時又將工傷保險基金先行支付的醫療費用列入訴訟標的范圍的情況下,由于工傷保險基金對醫療費用具有獨立的訴訟請求,此時,人民法院應主動追加工傷保險基金為獨立第三人參加訴訟。如工傷保險基金拒絕參加訴訟,則人民法院應駁回工傷職工對已報支的醫療費用的賠償請求權。

3.在工傷職工已提起訴訟且法律程序已終結的情況下,工傷保險基金追償訴訟程序的提起。《社會保險法》第42條規定,由于第三人的原因造成工傷,第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的,由工傷保險基金先行支付。此條規定的第三人不支付,從字義理解,包括無能力而不支付以及有能力而不支付的情形。第三人只要表示不支付,工傷保險基金即應當支付工傷職工醫療費用。實踐中,為督促工傷職工積極向第三人行使民事權利,避免工傷保險基金的入不敷出,承擔過大的行政追償成本,保障工傷保險基金安全運行,工傷保險基金通常要求工傷職工提供人民法院的執行終結書,以證明第三人確無能力支付醫療費用。在訴訟程序或執行程序已終結的情況下,此時工傷保險基金如何行使追償權,實踐中存在一些爭議:

一種意見認為,工傷保險基金不能另行提起訴訟。理由為,工傷職工已就醫療費用提起訴訟,人民法院已判決或調解結案,工傷保險基金再就同一標的提起訴訟,屬于一事再理,人民法院不能針對同一侵權行為做出兩份裁判文書,要求侵權者承擔兩次責任。人民法院應裁定駁回工傷保險基金的起訴。第二種意見認為,工傷職工已通過訴訟程序獲得生效法律文書,可通過轉讓申請執行權的方式,變更申請執行主體為工傷保險基金,從而取得追償權。但此種方法無法律依據支撐,且申請執行權的轉讓等同于認可買賣判決書,有損司法權威;同時,醫療費用僅占賠償標的的一部分,會出現一個執行案件兩個不同的申請執行主體問題,執行程序會出現混亂。第三種意見認為,在法院已裁定執行終結、工傷保險基金已先行支付醫療費的情況下,工傷保險基金可以另案提起訴訟,行使代位追償權。

筆者贊同第三種意見。一事不再理中的一事,是指前后兩個訴訟必須為同一事件,才受一事不再理的限制。所謂同一事件,是指同一當事人,基于同一法律(同一事實)而提出的同一訴訟請求,以上3個條件必須同時具備才能稱之為同一事件。而工傷保險基金追償案件中,當事人并不同一。其次,訴訟請求也不同一,工傷保險基金僅要求支付墊付的醫療費用。最后,法律關系也不同一,工傷保險基金提起訴訟系基于代位權,基于先行支付的事實而提起訴訟。故工傷保險基金代位追償訴訟不能視為一事再理,法院應予受理。

有觀點還認為,在工傷職工提起的侵權之訴法律文書執行實體終結的情況下,工傷保險基金不能行使追償權,理由是實體執行終結是債務的消滅,工傷職工不能再申請恢復執行,工傷保險基金自然無法再追償。筆者認為,民事強制執行的目的,就是實現債權人的債權。從這一目的出發,只要符合執行條件,法院就應當執行。否則,就會背離強制執行的目的,損害債權人的權益。執行依據強制執行力的喪失,只存在于執行依據被依法撤銷的情況之下。況且,終結執行雖然產生執行案件結案的法律效果,但由于存在據以終結執行的情形有可能發生客觀變化,以及據以終結執行的法律事實與客觀事實不一致的情況,終結執行的效力受到了考驗。法院應當根據終結執行后的事實變化作出調整。因此,終結執行并不必然使執行依據失去強制執行力,并非都不可恢復執行。因此,在侵權之訴已終結執行的情況下,工傷保險基金仍可提起追償之訴。

當然,法院受理后作出實體裁判,會帶來兩份法律文書的沖突,侵權人面臨兩份法律文書的強制執行問題。筆者認為,在追償權訴訟中,法院可以在侵權之訴的法律文書中,明確工傷保險基金先行支付的醫療費用部分不再執行,以解決二次執行的問題。

四、工傷保險追償權行使的范圍

工傷保險追償權行使的范圍是指工傷保險基金可以就哪些先行支付項目進行追償,以及追償的數額如何確定。

1.工傷保險基金的追償范圍,僅應以工傷保險基金先行支付的工傷醫療費用額度為限,且僅限于工傷醫療費用,對其他項目不得追償。《社會保險法》第42條使用的是醫療費用這一法律用語,而不是醫藥費,而醫療費用的范疇要比醫藥費的范疇要大,醫療費用包括但不限于醫藥費。人身損害賠償項目中,侵權人的民事賠償責任包括受害人因就醫治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入等,包含醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費以及必要的營養費等。而工傷醫療費用,則是指工傷職工治療工傷所花費的診療、用藥、住院服務費用,以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費。與人身損害賠償項目相對應,工傷醫療費用包括人身損害賠償受害人支出的門診醫療費以及住院費,門診醫療費包括掛號費、藥品費以及必要的檢查費;住院費則包括藥品費、檢查治療費、床位費以及醫院收取的護理費。一般情況下,工傷保險基金對醫療費用的審查較人身損害賠償案件司法審查嚴,工傷醫療費用需符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的,而人身損害賠償中司法機關對合理的醫療費均予以認定。因此,一般情況下工傷醫療費用會小于人身損害賠償案件中的醫療費,工傷保險基金先行支付的醫療費用均可以列入追償范圍。

2.工傷保險基金追償范圍不能突破第三人應當賠償的醫療費用范圍。工傷保險基金追償權來源于工傷職工的賠償請求權的轉移,因此,追償權的范圍應以工傷職工的賠償請求權利范圍為限,即應以第三人的法定賠償范圍為限,超過第三人法定賠償范圍的醫療費用,工傷保險基金無權追償。實踐中,工傷職工在向工傷保險基金申請支付待遇前,已與第三人通過私自和解、訴訟調解、司法判決等方式處理侵權賠償問題,由于第三人不支付或不能支付,工傷職工轉而申請工傷保險基金先行支付,此時,工傷保險基金的追償范圍,應區別不同情況確定:

    在司法判決的情況下,如第三人承擔全部責任,工傷保險基金的追償范圍必定小于或等于工傷職工獲賠的醫療費;如第三人承擔非全部責任,則工傷保險基金的追償額不能超過第三人應當承擔的醫療費用。《社會保險基金先行支付暫行辦法》第12條規定,社會保險經辦機構按照本辦法第三條規定先行支付醫療費用或者按照第五條第一項、第二項規定先行支付工傷醫療費用后,有關部門確定了第三人責任的,應當要求第三人按照確定的責任大小依法償還先行支付數額中的相應部分。有觀點據此認為,工傷保險基金應當按先行支付的醫療費用乘以第三人的責任比例來追償。筆者認為,此種觀點是錯誤的。社會保險基金先行支付的醫療費用,均為代第三人墊付,只要未超過第三人法定賠償范圍,均可向第三人全額追償,而無須乘以責任比例系數。

在私自和解或訴訟和解的情況下,情況則較為復雜。如約定賠償數額與司法判決的處理結果一致,則可參加司法判決結案的情形處理。在約定賠償低于或高于法定賠償的情形下,筆者認為,應當優先適用約定賠償。其理由是,工傷職工與第三人之間的侵權賠償受《侵權責任法》調整,屬公民的民事權利范圍,而民事賠償屬于私權利,工傷職工與第三人之間可以就賠償達成協議,以處分自己的權利。這種賠償協議只要不存在無效情形,即為有效。在約定賠償低于法定賠償的情形下,工傷保險基金追償權應當受賠償協議的約束,而不能突破賠償協議中第三人的賠償范圍。否則,將使協議的既定力受到破壞,損害第三人的權益。對工傷職工放棄的醫療費用部分,工傷保險基金可以拒絕支付,在先行支付后,也可以向工傷職工追償,要求工傷職工返還。在約定賠償高于法定賠償的情形下,為避免工傷職工獲得雙份醫療費用,而工傷基金具有公益性質,筆者認為,可以超過法定賠償標準追償,因為并沒能損害第三人的合法權益。即以協議約定賠償的醫療費用范圍為限進行追償,而無須考慮第三人法定應當向工傷職工承擔的賠償責任。

五、工傷保險追償權行使的訴訟時效

訴訟時效制度是指民事權利受到侵害的權利人在法定的時效期間內不行使權利,當時效期間屆滿時,即喪失了請求人民法院依訴訟程序強制義務人履行義務之權利的制度。《民法通則》第 136 條規定,身體受到傷害要求賠償的,適用特殊訴訟時效,為一年。工傷保險基金追償權行使的訴訟時效,具體應考慮以下兩方面的因素:

一是工傷職工侵權賠償的訴訟時效。工傷職工因人身傷害請求第三人賠償醫療費用等損失的,適用一年特殊訴訟時效。根據我國民法通則及司法解釋規定,人身損害賠償案件的訴訟時效期間為一年,傷害明顯的,從受傷害之日起算;傷害當時未曾發現,后經檢查確診并能證明是由侵害引起的,從傷勢確診之日起算。實踐中,由于受害人治療時間較長,在訴訟時效的起算上,盡量作出對受害人有利的解釋。若受害人所受傷害比較嚴重,需要住院治療的,一般從治療終結之日起計算訴訟時效。工傷保險基金的追償權來源于工傷職工的侵權賠償權,因此,如工傷職工怠于行使自己的權利,而致超過訴訟時效,最終喪失勝訴權,工傷保險基金亦無法提起追償之訴。故工傷保險基金追償權行使的訴訟時效,首先要適用工傷職工侵權賠償的訴訟時效,即一年。

二是工傷保險基金先行支付后的訴訟時效。工傷保險基金先行支付后,取得工傷職工對第三人的賠償請求權,同樣應適用一年的特殊訴訟時效。在工傷職工已提起訴訟程序且訴訟程序已終結的情況下,筆者認為,由于工傷職工訴訟的提起,訴訟時效中斷。此時,工傷保險基金先行支付醫療費用,取得工傷職工債權之轉移,應適用普通訴訟時效,即二年,從工傷保險基金先行支付之日起計算。

 

作者金永南  發表于《審判研究》2015年第1

 

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